关于印发《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》的通知(徐

来源:徐州经贸高等职业澳门十大网上博网址  时间:2018-08-30  点击数:

各县(市)、区人力资源和社会保障局、卫生局,各定点医疗机构:

现将《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》印发给你们,请遵照实行。

徐州市人力资源和社会保障局 徐州市卫生局

2012年9月5日

徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法

第一条 为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理,规范定点医疗机构执业医师医疗行为,切实维护参保人员合法权益,根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号),制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险定点医师(以下简称“定点医师”),是指签订《基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议》(以下简称《协议》),经医疗保险经办机构登记备案,在注册的执业地点为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条 定点医师在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务。未取得和被取消定点医师资格的人员,定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。除急诊、急救外,医疗保险经办机构拒付非定点医师为参保人员诊治的相关费用。

第四条 定点医师基本条件:

(一)取得执业医师或执业助理医师资格,经卫生行政部门注册,并由定点医疗机构聘任;

(二)能自觉遵守基本医疗保险政策规定,愿意接受医疗保险管理部门监督检查;

(三)参加医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策考试,成绩合格;

(四)签订《协议》,并经医疗保险经办机构登记备案。

第五条 定点医师的岗位要求:

(一)熟悉基本医疗保险政策规定,熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围,自觉履行定点服务协议的各项规定;

(二)为参保人员提供相关医疗服务时,应认真核验医疗保险凭证,确保人证相符,不得发生冒名门诊就医、冒名住院;认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整;

(三)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不诱导过度医疗,不降低服务质量。非必须情况下,不得让参保人员在住院(家庭病床)期间外出购药、检查、治疗;

(四)坚持首诊负责制,不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。对无住院指征但要求住院治疗的参保人员,应给予耐心说服、合理说明。不得诱导参保人员自费住院;

(五)严格按照国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写疾病诊断,真实记录患者病程,不提供虚假病程记录;

(六)严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定,严格实行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定;

(七)主动配合医疗保险经办机构检查考核。

第六条 医疗保险经办机构对二级及以上定点医疗机构的执业医师实行集体登记备案制度,对一级及其他定点医疗机构的执业医师实行择优登记备案制度。

(一)二级以上(含二级)公立定点医疗机构,取得医师执业证书的医师(含符合条件的进修医师)由医疗机构对照条件登记并审核盖章后,直接报医疗保险经办机构登记备案;

(二)其他二级以上(含二级)定点医疗机构,取得医师执业证书的医师,经本人申请、医疗机构申报、提供相关资料,由医疗保险经办机构审核后登记备案;

(三)一级及以下定点医疗机构,取得医师执业证书的医师,填写《基本医疗保险定点医疗机构定点医师申请登记表》,经医疗机构申报、提供相关资料和推荐说明,由医疗保险经办机构登记备案。

第七条 定点医疗机构在市医疗保险经办机构引导下具体负责本单位定点医师培训、考核和日常管理工作。

(一)制定本单位定点医师管理办法并组织实施;

(二)及时通报医疗保险政策和各项规定,定期(每年两次以上)对定点医师进行相关政策及常识培训;

(三)建立定点医师日常考核制度,并将检查考核情况上报医疗保险经办机构;

(四)及时办理定点医师增减、变更手续。

第八条 医疗保险经办机构组织培训、考试。考试合格的,发给《基本医疗保险定点医疗机构定点医师证书》。证书统一编号,代码共10位,1、2位为统筹区编码,3、4、5、6位是定点医疗机构医保编码,由医疗保险经办机构统一确定,后四位是医师编码,由各定点医疗机构自行确定。

第九条 医疗保险经办机构委托定点医疗机构主要负责人与本单位符合条件的执业医师签订《协议》,协议期为两年。

第十条 《协议》期内,三级定点医疗机构定点医师被取消协议的人数达到该医师所在科室核定医师总数15%以上的,医疗保险经办机构暂停或取消违规定点医师所在科室为参保人员服务资格;其他定点医疗机构定点医师被取消协议的人数达到该医疗机构核定医师总数15%以上的,医疗保险经办机构中止与该医疗机构的《服务协议》,在其进行整改验收合格后,方可恢复定点服务。

第十一条 定点医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的;或所在定点医疗机构被取消定点资格的,定点医师资格相应取消。

第十二条 建立定点医师信息库,导入医疗保险信息系统和医院HIS系统,实行程序化、规范化管理。

第十三条 对定点医师的医疗保险服务行为实行积分制动态管理,协议期初始积分为20分。

第十四条 有下列情形之一的,每次扣计10分:

(一)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院(挂床住院)、冒名住院等方式,套取医疗保险基金的;

(二)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据,套取医疗保险基金的;

(三)以患者治疗为名开具药品处方,串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的;

(四)以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益,被举报查实的;

(五)故意曲解医疗保险政策和管理规定,进行错误宣传,造成恶劣影响的;

(六)其他严重违反医疗保险管理规定套取医疗保险基金的。

第十五条 有下列情形之一的,每次扣计5分:

(一)挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的;人为分解服务次数(包括分解住院,将院内转科作为再入院等)、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料,发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的;

(二)违反出入院(家庭病床)标准,不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的;

(三)非必须情况下,让参保人员住院期间自费在本院门诊或外出购药、检查、治疗,加重参保人员负担的;

(四)将基本医疗保险范围外费用,纳入医疗保险基金支付范围的;

(五)违反本办法规定,为非定点医师签名开具医疗保险处方的;

(六)以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人,或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的;

(七)拒绝医疗保险政策培训,对医疗保险规定乱说明甚至故意曲解,在参保人员中造成一定不良影响的。

第十六条 有下列情形之一的,每次扣计2分:

(一)不因病施治、合理用药、检查、治疗的;开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药未履行相关审批备案手续的;

(二)违反医保病人知情同意原则,对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的;

(三)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范,无法辨认的;

(四)在为参保人员提供医疗服务过程中,出现明显医疗事故性投诉的;

(五)服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。

第十七条 医疗保险经办机构应建立与定点医师协议管理相配套的管理制度,强化定点医师服务协议期间的管理、考核与奖惩。

第十八条 医疗保险经办机构建立定点医师服务档案。对医师履行《协议》,遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入计算机系统的定点医师服务档案,作为提醒告知、暂停或终止《协议》、续签协议、评选优秀定点医师的重要依据。

第十九条 在协议期内按自然年度计算,违规累计扣分达10分的,按《协议》约定暂停医保服务6个月;年度内累计扣分达15分的,按《协议》约定暂停医保服务12个月;年度内累计扣分达20分的,按《协议》约定终止协议,两年后方可重新申请定点医师登记备案。

第二十条 依据定点医师履行《协议》、医疗保险服务的质与量、参保人员满意度评价等,定点医疗机构做好对定点医师医保服务的考核评价工作,并按一定的比例推荐上报优秀定点医师。医保经办机构每年将根据定点医疗机构推荐和医疗保险考评结果对优秀定点医师给予表彰,以引导规范操作、优质服务、患者满意、文明行医的良好风气 。

第二十一条 定点医疗机构对定点医师发生违规情况应协助配合调查核实。医疗保险经办机构调查核实后,应将违规情况和处理决定书面通知定点医疗机构及定点医师本人。定点医师在医疗保险服务中严重违规违法的,将依据相关规定予以处理;情节严重、造成医疗保险基金流失或社会影响恶劣的,将依法追究其法律责任。

第二十二条 本办法实行过程中如发生争议,由医保经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家评审结果仍有异议的,可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。

第二十三条 定点医师为工伤保险、生育保险参保人员以及六级以上残疾军人提供医疗服务,适用本办法。

第二十四条 本办法自2012年10月1日起施行,由市人力资源和社会保障行政部门负责说明。

各县(市)、铜山区参照实行。

 

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